Dirsek eklemi, vücudumuzdaki oldukça ileri düzeyde özelleşmiş eklemlerden biridir. Görece çok temel bir fonksiyona hizmet ediyor olmakla beraber bunu karmaşık bir anatomiyle sağlar. Dirseğin tek bir görevi vardır: Elimizi uzayda (boşlukta) pozisyonlamak. Başımızı kaşırken, ağzımıza yemek götürürken, bir kapı kolunu açarken, yazı yazarken, bir topu fırlatırken hareketi gerçekleştiren her zaman elimiz ve parmaklarımızdır. Elimizin bu görevleri yerine getirirken doğru pozisyonlanması gerekir. Yeterince dışa dönmeyen bir dirsek (aslında ön kol) yüzü yıkamaya izin vermez veya yeterince bükemediğimizde ağzımıza yemek götüremeyiz. Dirsek bu hareketliliği sağlarken bir yandan da son derecede dengeli (stabil) kalmak zorundadır. Bir araba ile yarışabilecek hızda top fırlatırken, bir halteri kaldırırken, bedenimizi bir yüksekliğe çekerken ağırlığımızı aşan kuvvetlere direnmek zorundadır.
Vücudumuzun bir bölgesinde fonksiyonel beklentiler yükseldikçe sorunlar da beraberin gelmektedir. İşte bu yüzden dirsek ekleminin de kendine has tendon, bağ, kas, sinir, kıkırdak ve diğer yapılar ile ilgili hastalıkları bulmaktadır. Bu hastalıklar ağrı, eklem kısıtlılığı (sertliği) veya eklem dengesizliği (instabilite) olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yazının amacı dirsek ekleminin sık görülen sorunları hakkında temel bilgiler vermektir.
Travmatik Yaralanmalar
Dirsek sorunlarının önemli bir kısmı travma ile oluşan yaralanmalardır. Düşme anında savunma mekanizmamız gereği ellerimiz ile bir yerden destek almaya çalışırız. Zemine çarpma sırasında elimiz ile düşüşü yavaşlatırken bütün beden ağırlığı dirsek üzerinden aktarılır. Bu sırada dirsek ekleminden geçen kuvvetler, o bölgedeki bağların veya kemik yapıların karşılayabileceğinin üzerine çıktığında bağ yaralanmaları ve kırıklar oluşur. Kimi zaman dirsek çıkığı da bu duruma eşlik etmektedir.
Dirsek eklemi için çok sık "nankör" tanımı yapılır. Ufak yaralanmalar, gereğinden uzun hareketsiz bırakmak veya basit bazı müdahaleler bile hızla kalıcı eklem kısıtlılığına doğru gidebilmesi, kötü bir üne sahip olmasına neden olmuştur. Bu durumunda altında yatan sebepler ve dirsek biyomekaniği eklemin karmaşıklığı nedeniyle diğerlerine göre daha çok daha geç aydınlatılabilmiştir. Bu nedenle dirsek travmalarının tedavisinde tecrübenin önemi büyüktür.
Bağlarda ortaya çıkan yaralanmalar eklemde dengesizlik ortaya çıkarmadığı (instabilite) sürece ve kırıklar eklem basamaklanması oluşturmadığı sürece cerrahi yöntemlere ihtiyaç duymadan iyileşebilmektedir. Cerrahi uygulanmayan durumlarda genellikle çok kısa (günler) bir hareketsizlik döneminden sonra egzersizler başlanır.
Yaralanmanın düzeyi, yani travmanın enerjisi yüksek olduğunda, yaralanan yapıların cerrahi müdahale ile uygun şekilde iyileşmesini sağlamak zorunlu hale gelir. Dirsek çevresi kırık ve çıkıkları, tüm ortopedik yaralanmalar içinde hatayı en az affeden yaralanmalar olarak kabul edilebilir. Yaralanmanın her bileşeninin ve bunların birbiri ile olan ilişkisinin iyi tanınması kritiktir. Cerrahi müdahale sonrasında da genellikle hemen günler içinde harekete başlanır ve iyileşmeye paralel olarak egzersizler arttırılarak devam eder. Dirsek yaralanmalarında uzun hareketsizlikten kaçınılması ve yapılan tedavilerin "hareket ederken" iyileşebilmeye uygun olması gerekir.
Geçmişte, uygun implantların henüz olmadığı dönemlerde, bu durum önemli bir sorun olarak karşımıza çıkıyordu. Yapılan kırık fiksasyonu erken harekete dayanamıyor, hareket verilmediğinde de eklem kaçınılmaz olarak kısıtlı hale geliyordu. Artık dirsek için tasarlanmış üst düzey malzemeler ve tasarımlar, kemik çıpaları, yüksek dayanımlı dikiş malzemeleri ve geliştirilen teknikler sayesinde hem güçlü bir kemik fiksasyonu veya bağ onarımı yapılabiliyor, hem de hemen harekete başlanabiliyor.
Epikondilitler (Tenisçi ve Golfçü Dirseği)
Travma dışı dirsek ağrısının bütün dünyada en sık sebebi iç ve dış epikondilit hastalıklarıdır. Dış (lateral) epikondilit, dirseğin dış kısmında hissedilir ve "tenisçi dirseği" olarak da anılır. İç (medial) epikondilit ise dirseğin iç kısımında hissedilir ve "golfçü dirseği" olarak da anılır. Bu garip isimlendirmelerin tarihsel bazı anektodlara dayandığı söylenebilir. Bugün için epikondilitlerin profesyonel tenisçilerin ve golfçülerin sorunu olmadığını, belki acemilerin ama daha çok elini gündelik hayatına çok kullanan ve tekrarlayıcı hareketleri çok yapan insanların sorunu olduğunu söyleyebiliriz.
Her iki epikondiltte de sorun dirseğin iç ve dış kısımlarına yapışan kasların, yapışma sahasının “tendinozis” adı verilen problemidir. Dokuda mikroskopik düzeyde ortaya çıkan hasarlar zaman içerisinde birikir ve iyileşme becerisi bulunmayan, sağlıklı dokuya göre daha yumuşak ve yük taşıyamayan bir hale gelir. Bu özellikteki dokuda kendini yenileme, yani rejenerasyon süreçleri çok yavaş ve kötü ilerlemektedir. Sonuç olarak kronik ağrılı kas yapışma bölgesi ortaya çıkar.
Gündelik hareketlerimiz sırasında sorunlu has grubunu her kullandığımızda ağrı ortaya çıkmaktadır. Örneğin bir bezi sıkmak istediğimizde, bir tornavidayı kullanırken, çaydanlığı kaldırırken veya kapının kolunu çevirirken… Epikondilitler sık görülen ve hayatımızda önemli fonksiyon kaybı ortaya çıkaran bir sağlık problemidir.
Tedavisinde hemen her zaman ağrı kesici ve iltihabi reaksiyonu azaltan ilaçlardan ve egzersizlerden faydalanarak başlarız. Tedavi erken başlandığında, etkilenen dokunun hacmi daha küçük olduğunda bu tedaviler sıklıkla olumlu sonuçlanmaktadır. Yetersiz kaldığında çeşitli enjeksiyonlar, şok dalga tedavisi ve diğer fiziksel tedavi ajanları yanıt alınamayan durumlarda kullanılabilmektedir. Bazen de tüm yöntemler cevapsız kalır. Bu durumda kapalı veya açık cerrahi yöntemler kesin sonuç alınması için kullanılabilmektedir. İyileşmesini tamamlayamayan bu doku uzaklaştırılarak normal iyileşme süreçlerinin gelişmesi sağlanır.
Sinir Sıkışmaları
Dirsek, elimize doğru giden üç büyük sinirin geçiş bölgesinde yer almaktadır: Median, Radial ve Ulnar Sinirler. Bu sinirlerin dirsek eklemi üzerinde önemli bir görevi bulunmaz ancak 150 dereceden fazla hareket açıklığı bulunan eklem ile beraber sorunsuz hareket etmek durumundadırlar. Kemik yapı, kaslar ve bağlar dirseğin bu hareketi sinirlerin rahat çalışmasına izin verecek şekilde özelleşmişlerdir. Ancak kimi zaman, bağların, kasların veya kemik yapının sorunlar nedeniyle sinirler artık rahat hareket edemeyecek hale gelir ve sıkışma ortaya çıkar. Bu sıkışma sinyal iletisini etkileyecek noktaya ulaştığında klinik bulgular ortaya çıkmaktadır.
En sık karşılaşılan dirsek çevresi sinir sıkışması Ulnar sinire aittir ve “kübital tünel sendromu” olarak da adlandırılmaktadır. Elde yüzük ve küçük parmaklarda uyuşma veya karıncalanma, kavrama gücünde azalma ve el kaslarında zayıflama klinik bulgular arasındadır. Radial sinir sıkışması ön kol ve el sırtında, baş parmak çevresinde his kaybı ile kendini gösterir. Baş parmak hareketlerinin bazıları ve parmak kaldırma hareketi zayıflar. Median sinir sıkışması ise avuç içerisinde, kısmen baş parmak, işaret ve orta parmak uyuşma karıncalanma oluşturur. Kavrama gücü ve ince motor beceriler bozulur. Sinir sıkışmalarının ortaya çıkışı kabaca bu bulgular ile olmakla beraber sıkışma seviyesi ve şiddetine göre çok farklı bulgular oluşturabilmektedirler.
Sıkışmanın düzeyi tedavi yaklaşımını belirlemektedir. Elektromiyografi (EMG) adı verilen bir tetkik ile bu düzey belirlenebilir. Hafif sıkışmalar günlük aktivitelerin modifikasyonu, çeşitli egzersizler, fiziksel tedavi ajanları ve ortezler ile tedavi edilmektedir. Daha ileri düzeyde ortaya çıkan, kuvvet kaybı ortaya çıkaran ve ilerleyici karakterde olan sıkışmalarda ise cerrahi tedavi kullanılmaktadır. Cerrahi yöntemler sinirin gevşetilmesi, çevre dokulara yapılan müdahaleler ve bazen sinirin yerinin değiştirilmesini içermektedir.
Sert Dirsek
Bütün eklemlerimiz çeşitli sebeplere bağlı olarak olması gerektiğinden daha sert hale gelebilmekte, yani hareket kısıtlılığı oluşabilmektedir. Ancak bu durum dirsek için ayrı bir öneme sahiptir. Yazının başında dirsek eklemini ”nankör” olarak olarak tanımlamıştım. Dirsek, diğer eklemlere kıyasla çok daha hızlı kısıtlanmakta, tedavisi de daha güç olmaktadır. Bu nedenle literatürde eklem sertliği üzerine en fazla durulan eklemlerden biri haline gelmiştir.
Eklemlerin ”sert” hale gelmesinin bir kaç nedeni bulunmaktadır. Bu nedenler arasında eklemi çevreleyen kapsülün daralması ve kalınlaşması, eklem yüzeyinin düzensiz hale gelmesi, yumuşak dokuda kemikleşme, eklemi yöneten kasların kısalması sayılabilir. Eklem içi kırıklar, sert dirseğe en sık neden olan durumdur. Eklem yüzeyinde düzensizlik veya hareketsizliğe bağlı kapsülde kalınlaşmaya bağlı olarak oluşabilir.
Sert dirseğini tedavisi nedenine bağlıdır. Eklem yüzeyi dışındaki sebepler kapsül ve kasların gevşetilmesiyle açılabilirken, eklem yüzeyinin bozulduğu durumlarda daha karmaşık girişimlere ihtiyaç duyulmaktadır. Normalde 150 derece hareket edebilen bir eklem olmasına rağmen bir çok gündelik aktiviteyi 100 derece içerisinde gerçekleştiriyoruz. Sert dirseğin tedavisinde de her zaman tam açıklığa kavuşmak mümkün olmamaktadır ve tedavi hedefi soruna göre şekillendirilmektedir. Bunun için kimi zaman kapalı yani artroskopik yöntemler, kimi zaman açık yöntemler kullanılmaktadır.
Osteoartrit (Kireçlenme)
Bu kelime bütün eklemler için aynı anlama gelir: Eklem kıkırdakları kaybedilmiş, eklem uyumuz bozulmuş ve sağlıklı hareket bozulmuştur. Gündelik hayatta ağrı ve kısıtlılık önemli fonksiyon kaybına neden olur. Dirsek için de aynı şekildedir. Diz veya kalça eklemi osteartriti kadar sık görülmese de dirsek eklemi bu soruna bağlı olarak fonksiyonelliğini kaybedebilir. Dirsekte romatizmal hastalıklar ve travma sıklık açısından daha ön plandadır. Eklem artık gündelik hayatı etkileyecek kadar bozulduğunda ”Artroplasti” adı verilen cerrahi girişimler uygulanır. Sorunun içeriğine ve hastaya göre karar vererek eklem aralığına doku yerleştirerek hareketin arttırılmasını ve ağrının arttırılmasını hedeflenebilir (interpozisyon artroplastisi) veya eklemin fonksiyonu tamamen bu işi için tasarlanan protez adı verilen implantlara devredilebilir. Dirsek ekleminin oldukça üst düzey girişimleri arasında sayılabilecek bu ameliyatlar konunun uzmanı kişilerce uygulanmalıdır.
Son
Elbette dirsek eklem hastalıkları sadece bu kadar değil ve her konu üzerine söylenebilecek çok fazla şey var. Bir dirsek travması sonrası fonksiyon kaybı yaşıyorsanız, geçmeyen dirsek ağrınız varsa veya gittikçe hareketlerde kısıtlılık ortaya çıkıyorsa bir uzmana başvurmakta fayda var!